Mẫu số 01/TGXH·2 trang A4

Tờ khai đề nghị trợ cấp xã hội hàng tháng

Cơ quan ban hànhBộ Lao động – Thương binh & Xã hội

Số trang2 trang A4

Căn cứ pháp lýThông tư 02/2021/TT-BLĐTBXH ngày 24/6/2021

Mã số biểu mẫuMẫu số 01/TGXH

Hướng dẫn điền

Điền đầy đủ thông tin cá nhân, tình trạng sức khỏe và hoàn cảnh gia đình.

Nhấn In / Lưu PDF để tải mẫu đơn về hoặc in trực tiếp. Mẫu đơn được định dạng chuẩn khổ A4 — điền tay hoặc điền trên máy trước khi in. Không tẩy xóa sau khi đã ký tên.

Xem trước — Mẫu số 01/TGXH2 trang · A4

UBND PHƯỜNG LONG TRƯỜNG

──────────────

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Mẫu số 01/TGXH

(TT 02/2021/TT-BLĐTBXH)

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ

HƯỞNG TRỢ CẤP XÃ HỘI HÀNG THÁNG

(Theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP)

I. THÔNG TIN CÁ NHÂN

Họ và tên:

Ngày, tháng, năm sinh:Giới tính:

CCCD/CMND số:

Nơi đăng ký thường trú:

Số điện thoại liên hệ:

Tài khoản ngân hàng:Ngân hàng:

II. ĐỐI TƯỢNG ĐỀ NGHỊ TRỢ CẤP (đánh dấu ☑)

Người cao tuổi (từ 60 tuổi trở lên) thuộc hộ nghèo, không có người nuôi dưỡngNgười cao tuổi từ 80 tuổi trở lên không có lương hưu/trợ cấp BHXHTrẻ em dưới 16 tuổi không nơi nương tựaNgười khuyết tật nặng hoặc đặc biệt nặngNgười đơn thân thuộc hộ nghèo đang nuôi con dưới 16 tuổiNgười nhiễm HIV/AIDS thuộc hộ nghèoHộ gia đình có từ 02 thành viên trở lên không còn khả năng lao động

III. TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE (nếu là người khuyết tật)

Mức độ khuyết tật:

Loại khuyết tật:

Số Giấy xác nhận khuyết tật:

IV. HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH

Số thành viên trong hộ:Thu nhập bình quân:đ/người/tháng

Hộ nghèo/cận nghèo: Có Không

Số Sổ hộ nghèo:

Tôi cam kết nội dung khai trên đây là đúng sự thật. Nếu khai sai, tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

Xác nhận của UBND Phường

(Ký, đóng dấu)

Long Trường, ngày tháng năm

Người đề nghị

(Ký, ghi rõ họ tên)

– Mức trợ cấp chuẩn 2026: từ 360.000đ – 1.800.000đ/tháng (theo lương cơ sở 2.340.000đ).

– Nộp kèm: Giấy tờ chứng minh đối tượng, giấy tờ nhân thân, sổ hộ nghèo (nếu có).