Đơn đề nghị xét, công nhận hộ nghèo / cận nghèo
Hướng dẫn điền
Điền thông tin thu nhập thực tế của hộ gia đình.
Nhấn In / Lưu PDF để tải mẫu đơn về hoặc in trực tiếp. Mẫu đơn được định dạng chuẩn khổ A4 — điền tay hoặc điền trên máy trước khi in. Không tẩy xóa sau khi đã ký tên.
UBND PHƯỜNG LONG TRƯỜNG
──────────────
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Mẫu số 01/HN
(Theo QĐ chuẩn nghèo đa chiều TP.HCM 2026)
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
XÉT, CÔNG NHẬN HỘ NGHÈO / CẬN NGHÈO
Năm
Kính gửi: UBND Phường Long Trường
I. THÔNG TIN CHỦ HỘ
II. THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH
| STT | Họ và tên | Năm sinh | Quan hệ với chủ hộ | Nghề nghiệp | Thu nhập (đ/tháng) |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 | |||||
| Tổng thu nhập cả hộ (đ/tháng): | |||||
III. THỰC TRẠNG THIẾU HỤT CÁC CHIỀU (đánh dấu ☑ nếu có)
IV. LÝ DO ĐỀ NGHỊ
Trình bày hoàn cảnh khó khăn, lý do cần hỗ trợ:
Tôi cam kết các thông tin kê khai trên đây là trung thực, đúng sự thật. Nếu sai sẽ chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
Xác nhận của Tổ trưởng khu phố
(Ký, ghi rõ họ tên)
Long Trường, ngày tháng năm
Chủ hộ ký
(Ký, ghi rõ họ tên)
– Chuẩn nghèo TP.HCM 2026: thu nhập bình quân ≤ 36 triệu đồng/người/năm (hộ nghèo) hoặc ≤ 54 triệu (cận nghèo).
– Rà soát hàng năm vào tháng 10–11. Hộ nghèo được miễn/giảm học phí, BHYT, tiền điện nước.
– Nộp kèm: bản sao CCCD, sổ hộ khẩu/xác nhận cư trú, giấy tờ chứng minh thu nhập (nếu có).
UBND PHƯỜNG LONG TRƯỜNG
──────────────
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Mẫu số 01/HN
(Theo QĐ chuẩn nghèo đa chiều TP.HCM 2026)
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
XÉT, CÔNG NHẬN HỘ NGHÈO / CẬN NGHÈO
Năm
Kính gửi: UBND Phường Long Trường
I. THÔNG TIN CHỦ HỘ
II. THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH
| STT | Họ và tên | Năm sinh | Quan hệ với chủ hộ | Nghề nghiệp | Thu nhập (đ/tháng) |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 | |||||
| Tổng thu nhập cả hộ (đ/tháng): | |||||
III. THỰC TRẠNG THIẾU HỤT CÁC CHIỀU (đánh dấu ☑ nếu có)
IV. LÝ DO ĐỀ NGHỊ
Trình bày hoàn cảnh khó khăn, lý do cần hỗ trợ:
Tôi cam kết các thông tin kê khai trên đây là trung thực, đúng sự thật. Nếu sai sẽ chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
Xác nhận của Tổ trưởng khu phố
(Ký, ghi rõ họ tên)
Long Trường, ngày tháng năm
Chủ hộ ký
(Ký, ghi rõ họ tên)
– Chuẩn nghèo TP.HCM 2026: thu nhập bình quân ≤ 36 triệu đồng/người/năm (hộ nghèo) hoặc ≤ 54 triệu (cận nghèo).
– Rà soát hàng năm vào tháng 10–11. Hộ nghèo được miễn/giảm học phí, BHYT, tiền điện nước.
– Nộp kèm: bản sao CCCD, sổ hộ khẩu/xác nhận cư trú, giấy tờ chứng minh thu nhập (nếu có).